A Negativa do Plano de Saúde para Cirurgia Bariátrica: Fundamentação Jurídica

A negativa de um plano de saúde para a cobertura da cirurgia bariátrica, quando indicada por profissionais de saúde, constitui uma questão de grande relevância jurídica no Brasil. A fundamentação jurídica para contestar essa negativa pode ser baseada em diversas normas e princípios legais, incluindo a legislação sobre planos de saúde, o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência dos tribunais brasileiros.

1. Legislação sobre Planos de Saúde

A Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que as operadoras de planos de saúde são obrigadas a cobrir os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

• Art. 12 da Lei nº 9.656/1998: Este artigo determina que os planos de saúde devem oferecer cobertura para consultas, exames, tratamentos e demais procedimentos listados no rol da ANS.

2. Resoluções da ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a entidade reguladora que define os procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

• Resolução Normativa (RN) nº 428/2017: Atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, incluindo a cirurgia bariátrica como procedimento obrigatório para pacientes que atendam aos critérios estabelecidos.
• Critérios da ANS: Para ser elegível à cirurgia bariátrica, o paciente deve ter um IMC igual ou superior a 40 kg/m² ou IMC igual ou superior a 35 kg/m² com comorbidades graves.

3. Código de Defesa do Consumidor (CDC)

O CDC, Lei nº 8.078/1990, protege os direitos dos consumidores e pode ser aplicado às relações contratuais entre os planos de saúde e seus beneficiários.

• Art. 6º, VI, do CDC: Estabelece como direito básico do consumidor a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos.
• Art. 51, IV, do CDC: Considera nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações abusivas, colocando o consumidor em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade.
• Art. 47 do CDC: Estabelece que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

4. Jurisprudência

Os tribunais brasileiros têm se posicionado de forma a proteger os direitos dos consumidores em casos de negativas de cobertura de procedimentos médicos essenciais, incluindo a cirurgia bariátrica.

• Superior Tribunal de Justiça (STJ):
  • Súmula 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
  • Resp 1.472.636/SP: Decisão que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de procedimentos essenciais e recomendados por médicos.
• Tribunais de Justiça Estaduais: Diversos tribunais têm decisões que obrigam os planos de saúde a cobrir a cirurgia bariátrica, fundamentadas na necessidade médica e no princípio da boa-fé.

5. Procedimento para Contestar a Negativa

• Ação Judicial: O beneficiário pode ingressar com uma ação judicial. Nessa ação, pode-se pleitear uma tutela de urgência (liminar) para obter a autorização imediata do procedimento, baseada nos riscos à saúde e na necessidade urgente do tratamento.

Conclusão:

A negativa do plano de saúde para a cobertura da cirurgia bariátrica pode ser contestada com base na Lei nº 9.656/1998, nas resoluções da ANS, no Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência dos tribunais brasileiros. Nosso escritório é Especialista na área da saúde e podemos te ajudar a alcançar a autorização judicial para realização da sua cirurgia negada pelo plano de saúde. Para maiores informações de nossos profissionais, fale conosco por WHATSAPP.